Erro e fadiga de piloto na origem de acidente com avião da TAP em 2016 - TVI

Erro e fadiga de piloto na origem de acidente com avião da TAP em 2016

  • CE
  • 19 mar 2019, 12:54
Avião da TAP

Investigação concluiu que foi um erro do piloto comandante "forçar a aterragem” a uma velocidade “bem acima” da estipulada na aproximação ao aeroporto de Lisboa

Um erro do piloto comandante, “em forçar a aterragem” a uma velocidade “bem acima” da estipulada na aproximação ao aeroporto de Lisboa, potenciado pela fadiga, levaram ao acidente com um avião da TAP, em 2016, concluiu a investigação.

Na noite de 22 de outubro, um ATR 72, operado pela White Airways, em nome da TAP Express, descolou do Porto para Lisboa, com 20 passageiros e quatro tripulantes. Na aterragem, o avião sofreu danos substanciais no trem de aterragem dianteiro, no trem principal esquerdo e em painéis da fuselagem dianteira, após embater quatro vezes na pista, sem causar feridos.

O relatório final do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a agência Lusa teve, esta terça-feira, acesso, aponta como causa provável para o acidente a decisão do piloto comandante “em prosseguir e forçar a aterragem, não cumprindo os critérios estabelecidos (…), com velocidade [de aproximação] bem acima da referência”.

Os investigadores frisam que a fadiga “poderá ter contribuído para o acidente ao afetar diretamente o desempenho” do piloto comandante, de 51 anos, que, nos seis voos da ponte aérea Lisboa/Porto (e vice-versa), realizados naquele dia, teve sempre a seu lado uma copiloto, de 26 anos.

Contactada pela Lusa, a TAP confirma que recebeu o relatório, o qual “está a ser objeto de cuidadosa análise”.

O relatório conta que a copiloto alertou o piloto comandante para a “velocidade excessiva” na aproximação para aterragem, mas este “não reagiu ao alerta nem seguiu o procedimento”. O GPIAAF diz que o comandante “forçou a aeronave (com o nariz para baixo) em velocidades acima das previamente calculadas e estabelecidas” no manual.

As condições de vento aquando da aterragem “estavam dentro dos limites estabelecidos” nos manuais de voo e de operações.

Segundo o GPIAAF, “o incorreto manuseio da aeronave e deficiente técnica de aterragem”, resultou numa aterragem 'aos saltos', e a decisão de continuar com a aterragem após o primeiro contacto com a pista, com velocidade do ar acima da velocidade calculada, “resultou numa conhecida dinâmica de aterragem com danos consequentes para a aeronave”.

A investigação salienta que os pilotos conhecem o comportamento desta aeronave na fase de aterragem, durante a qual "é imprescindível e necessário o respeito pela velocidade de referência”.

O relatório final da investigação ao acidente refere que a tripulação realizava a "sexta etapa" do dia entre as duas cidades, com condições meteorológicas adversas. O primeiro voo iniciou-se às 13:00 em Lisboa, onde o oficial das operações forneceu, no briefing inicial, os documentos previstos para toda a operação (6 voos no total).

O ATR 72 descolou do Porto para o último dos seis voos às 20:47.

A repetibilidade das tarefas na mesma rota levou os pilotos a efetuarem briefings parciais [incompletos] e, em alguns casos, realizados fora dos momentos previstos nos SOPs [procedimentos padrões do operador]. Foi ainda evidenciado cansaço em ambos os tripulantes, especialmente do PIC/PF [piloto comandante] durante todo o voo e que se veio a traduzir numa aparente apatia nos pós evento, levando o PIC alguns minutos a reagir ao acidente”, explica o GPIAAF.

A investigação salienta que "foram evidenciadas falhas nos procedimentos, provavelmente por tentativa de simplificação e precipitação de tarefas, eventualmente por fadiga".

O GPIAAF sustenta que a frota ATR 72 operada pela White Airways voa para destinos até cerca de duas horas, “sendo uma operação exigente e intensa na relação horas/ciclos realizados, tanto para os equipamentos como para as tripulações”.

Embora o período de descanso anterior ao voo fosse adequado e o tempo de voo estivesse dentro dos limites de tempo de voo definidos pela empresa e na legislação, as seis pernas de voo podem ter reduzido os níveis de alerta dos dois pilotos. O desempenho degradado da tripulação de voo é consistente com os efeitos da fadiga. As ações e declarações do piloto indicaram que o seu conhecimento e compreensão da técnica de recuperação de aterragem saltada (aos saltos) da aeronave ATR 72 era insuficiente”, concluiu a investigação.

Para o GPIAAF, o número de tripulações disponíveis bem como a alocação das mesmas, tendo em conta as referidas rotas com alta frequência e com pernoita em muitos dos destinos, "tornam, de facto, a operação particular e exigente para as tripulações".

Dos dados disponibilizados pelo operador relativos ao planeamento da operação, foi possível constatar que as tripulações, embora sem excederem consistentemente os tempos regulamentares, estavam sujeitas a um esforço significativo de disponibilidade para longas jornadas de trabalho. Não foi evidenciado pelo operador uma análise de risco à exposição continuada das tripulações a este tipo de operação e, tendo em conta, por exemplo, a relação hora ciclo voada, a operação continuada numa mesma rota (LPPT-LPPR - Lisboa-Porto) ou as pernoitas fora da base”, lê-se no relatório final do acidente.

GPIAAF recomenda que ANA reveja Plano de Emergência do Aeroporto de Lisboa

O organismo que investiga acidentes aéreos recomenda à ANA, Aeroportos de Portugal que reveja o Plano de Emergência do Aeroporto de Lisboa, após detetar falhas na gestão do acidente com um ATR 72 da TAP, em 2016.

Recomenda-se que a ANA, Aeroportos de Portugal reveja o seu Plano de Emergência do Aeroporto (PEA) de Lisboa, por forma a garantir um processo robusto de tomada de decisão quanto à reabertura do aeroporto após um evento de ocupação de pista”, indica o relatório final do GPIAAF.

Os investigadores acrescentam que a gestora aeroportuária “deverá ainda avaliar o seu equipamento de suporte aos operadores para remoção de aeronaves da pista, quanto a adequação e operacionalidade”.

Estas recomendações surgem no relatório final do acidente com o ATR 72, no qual a investigação aponta falhas à gestão da emergência por parte da ANA, gestora do aeroporto.

A administração do aeroporto de Lisboa não geriu a emergência de acordo com os requisitos (PEA). A falta de uma análise de risco documentada e sustentada antes de reabrir a pista poderá ter colocado em risco a segurança operacional do aeroporto. A ineficácia dos meios empregues na remoção da aeronave da pista, resultou num tempo desnecessariamente prolongado de inoperacionalidade da pista 03/21”, concluiu a investigação.

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